Princípio ALARA: o que é e como aplicar na proteção radiológica
ALARA vem do inglês As Low As Reasonably Achievable: tão baixo quanto razoavelmente exequível. É a ideia central da proteção radiológica: toda exposição à radiação ionizante deve ser mantida no menor nível possível, levando em conta fatores técnicos, econômicos e sociais, sempre sem comprometer a qualidade do diagnóstico. Neste artigo você vê de onde vem o princípio, como ele se divide em regras práticas e o que muda na rotina de quem trabalha com radiação.
Por que a proteção radiológica existe
Poucos meses depois da descoberta dos raios X, em 1895, já havia relatos de queimaduras de pele e queda de cabelo em pessoas que os manipulavam sem cuidado. A partir daí, a comunidade científica passou a estudar os efeitos da radiação e a propor regras de uso. Em 1928 foi criada a Comissão Internacional de Proteção Radiológica (ICRP), cujas recomendações até hoje inspiram as normas dos países, inclusive a norma brasileira da CNEN.
O raciocínio é equilibrado: a radiação ionizante traz um benefício enorme em diagnóstico e tratamento, mas carrega um risco. A proteção radiológica não proíbe o uso. Ela organiza o uso para que o benefício seja sempre maior que o risco.
O que é radiação ionizante
É a radiação com energia suficiente para arrancar elétrons dos átomos, produzindo íons. Isso pode danificar moléculas importantes das células, como o DNA. Fazem parte dela os raios X e os raios gama (ondas eletromagnéticas), além de partículas como alfa, beta e nêutrons. Na radiologia convencional, o foco são os raios X.
Dois tipos de efeito biológico
- Efeitos determinísticos (reações teciduais): aparecem acima de um limiar de dose e ficam mais graves quanto maior a dose. Exemplos: vermelhidão da pele (eritema), queda de cabelo e catarata. Em procedimentos de rotina bem conduzidos, esses limiares não são atingidos.
- Efeitos estocásticos: são de natureza probabilística. A chance de ocorrerem (como o câncer) aumenta com a dose, e a proteção radiológica trabalha com a hipótese prudente de que não existe dose totalmente isenta de risco. Esse é o raciocínio que sustenta o ALARA.
Os três princípios da proteção radiológica
- Justificação: nenhuma exposição deve ser feita se o benefício não for maior que o risco. Um exame precisa de indicação clínica e de pedido médico.
- Otimização: é onde mora o ALARA. A dose deve ser a menor possível para obter a imagem necessária ao diagnóstico, escolhendo técnica, protocolo e equipamento adequados.
- Limitação de dose: trabalhadores e membros do público têm limites anuais que não devem ser ultrapassados. Os limites não se aplicam ao paciente em exame, que é protegido pela justificação e pela otimização (por exemplo, com os níveis de referência de diagnóstico).
Tempo, distância e blindagem na prática
Na rotina do serviço de imagem, o ALARA vira três cuidados que qualquer profissional consegue aplicar todos os dias.
1. Tempo
A dose é proporcional ao tempo de exposição. Planeje o exame antes de iniciar, confira a posição do paciente e os parâmetros, e evite repetições. Em fluoroscopia, use o disparo apenas quando precisar ver a imagem, trabalhe com pulsos (em vez de contínuo) quando possível e guarde a última imagem para consulta.
2. Distância
A intensidade da radiação diminui com o quadrado da distância à fonte (lei do inverso do quadrado). Um exemplo simples: se a taxa de dose é de 100 µSv/h a 1 metro, será de cerca de 25 µSv/h a 2 metros e de cerca de 11 µSv/h a 3 metros. Por isso, dar um ou dois passos para longe do paciente durante o disparo, ou ficar atrás da barreira, reduz muito a exposição.
3. Blindagem
Materiais de número atômico alto, como o chumbo, absorvem boa parte dos raios X. Na prática:
- as paredes e as portas da sala têm blindagem calculada para o equipamento e a carga de trabalho;
- o biombo plumbífero protege quem opera ou auxilia no exame;
- aventais plumbíferos (em geral com 0,25 mm ou 0,5 mm de equivalência em chumbo), protetores de tireoide, óculos e luvas plumbíferas protegem o profissional e o acompanhante quando há necessidade de ficar na sala.
De onde vem a dose do profissional
Quem trabalha no setor de imagem raramente é atingido pelo feixe direto. A dose ocupacional vem, principalmente, da radiação espalhada pelo próprio paciente. Por isso, quanto maior o campo irradiado e maior a espessura do paciente, mais radiação espalhada existe. Colimar bem o feixe reduz a dose do paciente e a do profissional ao mesmo tempo.
Rotina segura em dez passos
- Confira a identificação do paciente e o pedido antes de qualquer exposição.
- Pergunte sobre possibilidade de gravidez em mulheres em idade fértil e siga o protocolo do serviço.
- Escolha a técnica e o protocolo adequados ao biotipo (e, em crianças, aos protocolos pediátricos).
- Colime o feixe para a área de interesse.
- Posicione com cuidado e explique a respiração e a imobilização, para evitar repetições.
- Remova objetos que possam gerar artefatos e obrigar a repetição.
- Feche a porta e confira a sinalização luminosa da sala antes de disparar.
- Disparar sempre atrás da barreira, ou usar vestimenta de proteção se precisar ficar na sala.
- Se houver acompanhante, ofereça avental e, quando possível, escolha alguém que não seja gestante.
- Registre repetições e as razões delas: é assim que o serviço encontra pontos a melhorar.
Dosimetria individual
Quem trabalha com radiação usa um dosímetro individual, que registra a dose acumulada. Os mais comuns são os de termoluminescência (TLD), os de luminescência opticamente estimulada (OSL) e os de filme. Eles são enviados periodicamente (em geral, todo mês) a um laboratório que lê a dose e emite um relatório. Alguns cuidados:
- o dosímetro é pessoal e intransferível: nunca use o de outra pessoa;
- deve ficar na altura do tórax, sob o avental, quando houver avental (e, em alguns serviços, há um segundo dosímetro por fora, na altura do pescoço);
- ao fim do turno, ele deve ser guardado em local próprio, longe de fontes de radiação, de calor e de umidade;
- perdeu ou danificou? Avise o responsável pela radioproteção na hora.
Limites de dose
A norma brasileira de radioproteção da CNEN (CNEN NN 3.01) estabelece, para o indivíduo ocupacionalmente exposto, um limite de dose efetiva de 20 mSv por ano, como média em cinco anos consecutivos, sem ultrapassar 50 mSv em nenhum ano. Para membros do público, o limite é de 1 mSv por ano. A norma trata de maneira específica a trabalhadora gestante: as condições de trabalho precisam ser tais que a dose no feto seja mantida bem baixa ao longo da gestação. Confira sempre a versão vigente da norma e as exigências da Anvisa para o seu serviço.
Como se compara: ordens de grandeza
Para ter uma noção de escala, estes são valores típicos citados na literatura (variam com equipamento, protocolo e tamanho do paciente):
| Situação | Dose efetiva aproximada |
|---|---|
| Radiação natural de fundo (média mundial, por ano) | cerca de 2,4 mSv |
| Radiografia de tórax em PA | cerca de 0,02 a 0,1 mSv |
| Mamografia (exame de rastreamento) | cerca de 0,4 mSv |
| Tomografia de crânio | cerca de 2 mSv |
| Tomografia de abdome e pelve | cerca de 8 a 10 mSv |
Esses números mostram por que a tomografia exige tanta atenção à justificação e à otimização, e por que os níveis de referência de diagnóstico (NRD) são tão úteis para comparar o serviço com a média.
Erros comuns que o ALARA ajuda a evitar
- Campo grande demais, sem colimação.
- Repetir a radiografia por falta de explicação ao paciente.
- Ficar na sala durante o disparo sem necessidade e sem avental.
- Deixar a porta aberta durante a exposição.
- Usar avental trincado ou mal conservado.
- Ignorar o dosímetro ou deixá-lo na sala de exame.
Perguntas frequentes
O ALARA vale também para o paciente?
Sim, na forma de otimização: a dose deve ser a menor possível para obter a imagem necessária. O que não existe para o paciente é um limite numérico de dose, porque o benefício clínico do exame é que decide.
Proteger as gônadas do paciente ainda é obrigatório?
As recomendações sobre isso vêm sendo revistas, porque a proteção nem sempre reduz a dose de forma relevante e pode atrapalhar a imagem ou levar à repetição. Siga o protocolo do serviço e a norma vigente.
Quem pode ficar na sala durante o exame?
Somente quem for indispensável (por exemplo, um acompanhante para segurar uma criança), com avental. Gestantes não devem ser acompanhantes.
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Conteúdo educativo. Ele não substitui o texto oficial das normas, o protocolo do seu serviço nem a orientação de um profissional. Em caso de dúvida, consulte sempre a norma vigente e a coordenação do seu curso.